Předběžné Směrnice A Náhradní Rozhodování

Obsah:

Předběžné Směrnice A Náhradní Rozhodování
Předběžné Směrnice A Náhradní Rozhodování
Anonim

Toto je soubor v archivech Stanfordské encyklopedie filozofie.

Předběžné směrnice a náhradní rozhodování

První zveřejněné Út 24 března 2009

V lékařské etice panuje drsná shoda ohledně požadavku na respektování autonomie pacienta: lékaři se musí nakonec rozhodnout o vlastních rozhodnutích pacientů o řízení jejich lékařské péče, pokud se má za to, že pacienti mají dostatečnou mentální kapacitu k tomu, aby se rozhodli v otázce. U pacientů, kteří v době rozhodování nemají příslušnou rozhodovací kapacitu, vyvstává potřeba náhradního rozhodování: za ně musí být svěřen někdo jiný. Pacienti, kteří dříve měli příslušnou rozhodovací kapacitu, mohli očekávat ztrátu kapacity a nechali pokyny, jak by měla být učiněna budoucí lékařská rozhodnutí. Tyto pokyny se nazývají předběžná směrnice. Jeden typ předběžné směrnice jednoduše určuje, kdo by měl být náhradníkem. Věcnější předběžná směrnice, často nazývaná živá vůle, specifikuje konkrétní principy nebo úvahy, které mají vést náhradní rozhodnutí za různých okolností, například: „Neprodlužujte můj život, pokud vstoupím do trvalého vegetativního stavu,“nebo „Jsem bojovník.: nepřerušujte léčbu podporující život bez ohledu na to, co se mi stane. “

Tento obecný rámec otevírá řadu etických otázek. Vyčlením zde základní otázku, která je předmětem vlastního článku encyklopedie: Jaká jsou kritéria pro rozhodovací schopnost? Tyto musí být upřesněny, než můžeme kdykoli zjistit, zda by vůbec vůbec bylo třeba rozhodovat třetí stranou (s pomocí předběžné směrnice nebo ne). Za předpokladu, že jsme se pomocí příslušných kritérií dohodli, že je skutečně nutné náhradní rozhodnutí, vyvstávají následující hlavní problémy:

Q1. Kdo by měl být náhradníkem s rozhodovací pravomocí?

Q2. Na jakém základě by se mělo rozhodnout náhradní? Jaké úvahy by měla vzít v úvahu? A přesněji, Q2a. Měla by být dodržována předběžná směrnice?

Tento článek se zaměřuje na filozofické příspěvky k posledním dvěma souborům otázek.

  • 1. Ortodoxní právní pohled
  • 2. Výzvy k ortodoxnímu pohledu ohledně nikdy kompetentních
  • 3. Konflikty v čase u dříve kompetentních

    • 3.1 Přístup k prahové hodnotě oprávnění
    • 3.2 Výzva I: Apelujte na výhledovou perspektivu rozhodování
    • 3.3 Výzva II: Cvičení vůle jako bod autonomie
    • 3.4 Výzva III: Ztráta osobní identity
    • 3.5 Výzva IV: Závažnost obezřetnosti
  • Bibliografie
  • Další internetové zdroje
  • Související záznamy

1. Ortodoxní právní pohled

V právním kontextu byly vyvinuty dva obecné standardy nebo přístupy k otázce Q2:

Standard pro nahrazený rozsudek

Úkolem náhradníka je rekonstruovat, co by pacient sám chtěl, za daných okolností, kdyby měl pacient rozhodovací schopnost. Významné směrnice o předběžném opatření jsou zde považovány za užitečný mechanismus, který napomáhá uplatňování náhradního rozsudku. Morálním principem, který je základem tohoto právního standardu, je zásada úcty k autonomii, doplněná myšlenkou, že když pacient není v současné době schopen se sám rozhodovat, můžeme přesto respektovat jeho autonomii sledováním nebo rekonstrukcí, jak nejlépe dokážeme, autonomní rozhodnutí, které by učinil, kdyby byl schopný. V podskupině případů může nahrazený rozsudek realizovat skutečné dřívější rozhodnutí pacienta, učiněné v očekávání současných okolností; toto je známé jako precedensní autonomie.

Norma Nejlepší zájmy

Náhradník má rozhodnout na základě toho, co by obecně bylo pro pacienta dobré. Morální princip, který je základem tohoto standardu, je principem dobročinnosti. Tato právní norma tradičně předpokládá docela obecný pohled na zájmy, ptá se, co by „rozumná“osoba za daných okolností chtěla a zaměřila se na obecné statky, jako je osvobození od bolesti, pohodlí, navrácení nebo rozvoj fyzických a duševních schopností pacienta. Důvodem je to, že standard Best Zájmy byl používán hlavně tehdy, když existuje jen málo nebo žádné informace o konkrétních hodnotách a preferencích pacienta. Koncept nejlepších zájmů je však jednoduše koncept toho, co je pro člověka nejlepší. Neexistuje žádný důvod, proč v zásaděrozsudek Nejlepší zájmy nemohl být tak nuanční a individuální jako nejlepší teorie blahobytu.

V praxi je hlavní rozdíl mezi těmito dvěma standardy často považován za tento. Substituovaný rozsudek se snaží rekonstruovat subjektivní pohled pacienta - tj. Pacientův vlastní pohled na jeho zájmy - kdykoli je taková rekonstrukce proveditelná. Standard Best Zájmy naopak umožňuje obecnější pohled na zájmy, aniž by se musel spoléhat na idiosynkratické hodnoty a preference daného pacienta.

Použitelnost těchto norem závisí na kontextu, ve kterém dochází k nedostatku rozhodovací kapacity. Rozeznáváme dvě skupiny pacientů:

Dříve kompetentní

Pacienti, kteří dříve měli příslušnou rozhodovací kapacitu, ale ztratili ji například v důsledku Alzheimerovy choroby nebo jiných zdravotních problémů (nebo postupů, jako je chirurgická anestézie), které narušují normální fungování mozku.

Nikdy nebyli kompetentní

Pacienti, kteří nikdy neměli příslušnou schopnost rozhodování, buď proto, že se kapacita dosud nevyvinula (jako u dětí), nebo z důvodu trvalého nedostatku mozku, jako je těžká vrozená mentální retardace.

Standard pro náhradní soud se jeví jako vhodný pro okolnosti dříve kompetentních pacientů, protože v jejich případě existují minulé hodnoty nebo vzorce rozhodování, které by mohly potenciálně sloužit jako základ pro rekonstruované rozhodnutí jménem pacienta. Navíc podle současné ortodoxie, převládající zejména v zákoně, je náhradním soudem upřednostňovaným řešením pro dříve kompetentní pacienty, protože slibuje zachovat respekt k autonomii jakožto prvořadé morální ohleduplnost, která škodí dobrodiní. Obrázek je toto. Pokud bychom za normálních okolností měli respektovat autonomii pacienta, spíše než ukládat pacientům vlastní úsudky, měli bychom respektovat autonomii i poté, co pacient ztratil rozhodovací schopnost; a můžeme to udělat sledováním nebo rekonstrukcí, jak nejlépe umíme,autonomní rozhodnutí, které by pacient učinil, kdyby čelil současným okolnostem. Stručně řečeno, při jednání s někým, kdo byl dříve kompetentní, široce přijímaná nadřazenost respektu k autonomii nad dobročinností vyžaduje náhradní soud. A to znamená, že bychom měli používat standard náhradního soudu, kdykoli je to možné, a upustit od standardu nejlepšího zájmu pouze v případě, že nám chybí dostatečné informace o předchozích přáních a hodnotách pacienta, aby bylo možné soudní rozhodnutí použít. A to znamená, že bychom měli používat standard náhradního soudu, kdykoli je to možné, a upustit od standardu nejlepšího zájmu pouze v případě, že nám chybí dostatečné informace o předchozích přáních a hodnotách pacienta, aby bylo možné soudní rozhodnutí použít. A to znamená, že bychom měli používat standard náhradního soudu, kdykoli je to možné, a upustit od standardu nejlepšího zájmu pouze v případě, že nám chybí dostatečné informace o předchozích přáních a hodnotách pacienta, aby bylo možné soudní rozhodnutí použít.

Naproti tomu se u „nikdy neschopných“pacientů nezdá být použitelný standard pro nahrazený rozsudek (např. Cantor 2005): pokud pacient nikdy nebyl schopen učinit autonomní rozhodnutí za okolností, jako je ta současná, zdá se nemožné rekonstruovat, jaké by bylo rozhodnutí pacienta. Pro tyto pacienty je jediným možným řešením standard Nejlepší zájmy.

Když jsou tyto ortodoxní názory spojeny, vytvářejí jedno jednotné jednoduché pořadí priorit mezi několika standardy a mechanismy pro náhradní rozhodování, uspořádání nalezené v odpovědích na Q2 a Q2a převládající v literatuře (např. Brock 1995):

  1. Cítit hmotněprávní směrnici o předběžné otázce jako pomoc při nahrazeném rozsudku, kdykoli je taková směrnice k dispozici.
  2. Neexistuje-li předběžná směrnice, použijte standard pro nahrazený rozsudek založený na dostupných informacích o minulých rozhodnutích a hodnotách pacienta.
  3. Pokud nemůžete použít standard pro nahrazený rozsudek - buď proto, že pacient nebyl nikdy kompetentní, nebo protože informace o jeho dřívějších přáních a hodnotách nejsou k dispozici - použijte standard Nejlepší zájmy.

Je tento ortodoxní pohled správný?

2. Výzvy k ortodoxnímu pohledu ohledně nikdy kompetentních

Pokud jde o pacienty, kteří nikdy nebyli kompetentní, ortodoxní pohled, jak je obvykle interpretován, může být v některých případech zavádějící. Doporučením standardu Best Zájmy na rozdíl od standardu Suplovaný soud může ortodoxní pohled pomoci vytvořit dojem, že pro ty, kteří nikdy neměli rozhodovací schopnost, pouze objektivní posouzení jejich zájmů, na základě obecných cílů, jako je prodloužení života nebo vyhýbání se bolesti, je k dispozici. Osobě však může chybět rozhodovací schopnost, přesto však má správné výchozí body rozhodování, aby náhradní zástupce mohla stále rekonstruovat hluboké osobní a idiosynkratické volby jménem této osoby. Zvažte dítě nebo mírně retardovaného pacienta, který postrádá schopnost učinit sofistikované lékařské rozhodnutí, protože nedokáže plně pochopit složité důsledky dostupných možností, nebo proto, že pokud si ponechá na svých vlastních zařízeních, jednoduše si vybere impulsivně. Přesto však může být u tohoto jednotlivce v sázce velmi smysluplná a osobně charakteristická témata: například alternativní léčba může mít různý dopad na její vztahy s blízkými nebo jinak ovlivnit její schopnost pokračovat v účasti na hluboce oceňovaných činnostech, jako je malba nebo tanec. V takových případech, aby co nejlépe sloužily zájmům pacienta, je třeba prokázat, že je třeba rekonstruovat subjektivní pohled na pacienta, a ne jen se opřít o obecná rozhodnutí, která by „přiměřená osoba“za daných okolností učinila. Ve zkratce,někdy - zejména při jednání s pacienty s bohatými vnitřními životy, jejichž rozhodování je přesto narušeno - může použití standardu Best Zájmy vypadat hrozně jako cvičení náhradního soudu.

Pouze s ohledem na pacienty, kteří nemají ani počáteční východiska rozhodnutí - například kojenci nebo jednotlivci s vážnějším poškozením mozku - myšlenka rekonstruovat vlastní názor jednotlivce jako základ pro rozhodnutí dokonce ani soudržně a je požadována obecnější aplikace standardu Best Zájmy.

Je to však pouze výzva k úzkému způsobu, jakým se standard standardu Best Zájmy obvykle používá: jemnější interpretace ortodoxního pohledu může vhodně řešit případy nikdy kompetentních. Uplatnění nejlepších zájmů se v mnoha případech může procedurálně podobat aplikaci soudního rozhodnutí o náhradě, protože při jakékoli rozumné teorii pohody velká část toho, co se považuje za dobré pro osobu, dosahuje toho, co si váží nebo že uspěje v tom, co ona stará se o. Není proto překvapivé, že rekonstrukce pohledu jednotlivce je důležitou součástí nuančního výkladu Best Zájmy. Přesto, i když při použití standardu Nejlepší zájmy obvykle člověk musí brát velmi vážně vlastní názor subjektu,člověk tedy neobnovuje autonomní volbu, kterou by člověk provedl. To je zvlášť jasné pro ty, kteří nikdy nebyli kompetentní: člověk nemůže respektovat jejich autonomii (alespoň ne o obvyklém chápání autonomní volby), protože nikdy neměl autonomii. Navíc, ani v závazku respektovat jejich „výchozí body rozhodování“, by se tyto výchozí body nepovažovaly za zcela rozhodující. Jednotlivec, který nikdy nebyl kompetentní, si může vážit něčeho, co by bylo strašně destruktivní vůči jejím jiným hodnotám (a nemohlo by to realizovat), a tak, aby ji ochránil, by se standard Best Zájmy musel soustředit na tyto další hodnoty. I zde se aplikace standardů Best Zájmy liší od toho, co by se nejpravděpodobněji počítalo jako rekonstrukce předmětu. “vlastní autonomní volba. Vzhledem k tomu, že rozsudek o nahrazení je založen na autonomii, je tedy zřejmé, proč podle ortodoxního názoru nemá nahrazený rozsudek smysl pro nikdy kompetentní a proč pro ně ortodoxní pohled předepisuje normu nejlepšího zájmu, i když je vykládán v vhodně širokým způsobem.

Jak již bylo uvedeno, různé pohledy na to, jak uplatňovat standard Nejlepší zájmy, zhruba odpovídají různým teoriím pohody. Teorie pohody jsou však obvykle vyvíjeny s ohledem na obyčejnou plně kapacitní lidskou bytost, takže při použití na ty, jejichž nekompetence je částečně způsobena podstatnými odchylkami od tohoto paradigmatu, je třeba některé teorie upravit tak, aby vyhovovaly lidské bytosti, které v té době nebo nikdy nemají paradigmatické kapacity, které tyto teorie předpokládají (například schopnost zažít potěšení intelektu nebo schopnost touhy). Pochopení pohody a specifika uplatňování standardu Best Zájmy musí být v takových případech přizpůsobena podrobnostem každého konkrétního stavu v reálném životě - a odpovídající úrovni duševního fungování. Zájmy dětí,včetně kojenců, se jim v literatuře věnovala určitá pozornost (Buchanan a Brock 1990, ch.5, Schapiro 1999); pro individuální duševní nemoci a deficity mozku jsou potřebné podobné analýzy šité na míru.

3. Konflikty v čase u dříve kompetentních

Ortodoxní pohled na dříve kompetentní čelí hlubším výzvám. Při upřednostňování předběžných směrnic a náhradního rozsudku pravoslavný pohled přehlíží možnost, že dřívější kompetentní já a současné nekompetentní já může mít protichůdné zájmy. Předběžné směrnice a nahrazený rozsudek jsou nejvhodnější pro kontext, pro který byly poprvé vyvinuty v zákoně - podmínky zahrnující ztrátu vědomí, jako je trvalý vegetativní stav - kde pacient v současném nekompetentním stavu nemůže mít zájmy potenciálně odlišné od zájmů osoba, kterou býval. Ke ztrátě rozhodovací kapacity však často dochází v méně drastických, přesto trvalých podmínkách, které mohou současného nekompetentního pacienta opustit s tím, co se v jeho nové fázi života zdá být novými mocnými zájmy. Klasické případy tohoto druhu se vyskytují u Alzheimerovy choroby, jiných forem demence a mrtvice. Před ztrátou kapacity měl obvykle pacient četné zájmy spojené s jeho bohatým mentálním životem a odpovídajícím souborem hodnot. Jakmile duševní zhoršení pokročí, zmenšuje se vesmír zájmů pacienta a dominují nové zájmy. Někdy se tyto dvě skupiny zájmů mohou dostat do konfliktu. Představte si například plně kompetentní pacientku, která se v očekávání rozvoje Alzheimerovy choroby hlásí k silnému přesvědčení, možná zdokumentovanému v předběžné směrnici, že si nepřeje, aby její život byl prodloužen v demenciálním stavu. Hluboce se ztotožňuje se svým intelektem, a tak vnímá život s demencí jako hrozně ponižující. Ale jakmile si vyvine demenci,její identifikace s jejím intelektem upadá jako starost, a tak ztrácí odpovídající touhu, aby svůj život neprodloužila. Mezitím je stále schopna jednoduchých radostí - ráda zahrádkářství nebo poslouchá hudbu - a možná dokonce dokáže vykonávat smysluplné lidské připoutání. Zdá se, že její současný, zkrácený soubor zájmů upřednostňuje trvalý život. Tyto scénáře vyvolávají obtížné otázky o tom, jak by měly být zájmy dřívějšího a současného já vyváženy při rozhodování. Privilegování předběžných směrnic a obnovení rozsudku dřívějšího já prostřednictvím nahrazeného rozsudku již nejsou zjevným řešením vzhledem k tomuto konfliktu.ona je stále schopna jednoduchých požitků - má ráda zahradničení nebo poslech hudby - a možná dokonce dokáže vykonávat smysluplné lidské připoutání. Zdá se, že její současný, zkrácený soubor zájmů upřednostňuje trvalý život. Tyto scénáře vyvolávají obtížné otázky o tom, jak by měly být zájmy dřívějšího a současného já vyváženy při rozhodování. Privilegování předběžných směrnic a obnovení rozsudku dřívějšího já prostřednictvím nahrazeného rozsudku již nejsou zjevným řešením vzhledem k tomuto konfliktu.ona je stále schopna jednoduchých požitků - má ráda zahradničení nebo poslech hudby - a možná dokonce dokáže vykonávat smysluplné lidské připoutání. Zdá se, že její současný, zkrácený soubor zájmů upřednostňuje trvalý život. Tyto scénáře vyvolávají obtížné otázky o tom, jak by měly být zájmy dřívějšího a současného já vyváženy při rozhodování. Privilegování předběžných směrnic a obnovení rozsudku dřívějšího já prostřednictvím nahrazeného rozsudku již nejsou zjevným řešením vzhledem k tomuto konfliktu. Privilegování předběžných směrnic a obnovení rozsudku dřívějšího já prostřednictvím nahrazeného rozsudku již nejsou zjevným řešením vzhledem k tomuto konfliktu. Privilegování předběžných směrnic a obnovení rozsudku dřívějšího já prostřednictvím nahrazeného rozsudku již nejsou zjevným řešením vzhledem k tomuto konfliktu.

Většina filosofické literatury o náhradním rozhodování se zaměřila na konflikty tohoto druhu. Existují však jemné rozdíly v tom, jak je tento konflikt pojat - konkrétněji v tom, jak jsou vnímány zájmy dřívějšího já - někdy pramení z rozdílů v tom, co je považováno za paradigmatický příklad konfliktu. Z jednoho pohledu jsou relevantní zájmy dřívějšího já autonomní zájmy: záleží na tom, aby byla respektována volba dřívějšího já. S tímto důrazem je konflikt mezi autonomií dřívějšího já a blaho současného já. V alternativním pojetí jsou zájmy dřívějšího já zájmy blaha: záleží na tom, že dřívější já se daří celkově dobře. Konflikt tedyje mezi blahem dřívějšího já a blahem současného já. Jeden může také považovat oba aspekty konfliktu za relevantní. Následující argumenty platí pro všechny tři interpretace konfliktu.

3.1 Přístup k prahové hodnotě oprávnění

Jedním ze způsobů, jak zachránit myšlenku, že bývalé já a jeho zájmy by měly mít prioritu, je odvolat se ke zvláštní autoritě bývalého já nad současným já. Důvody této autority jsou vypláceny odlišně v různých pohledech, ale základní myšlenkou je, že nadřazené schopnosti bývalého já jí dávají postavení, aby ovládaly současné já. Jakmile současné já klesne pod určitou hranici kapacity, jsou její zájmy v jejím současném stavu natolik okrajové, že již nebudou autoritativní pro to, jak by se o ni mělo starat, a zájmy dřívějšího sebezapření.

Bylo použito několik argumentů k založení autority dřívějšího já nad současným já. Jedním je zcela popřít nezávislost zájmů současného já. Při této interpretaci je výše popsaný konflikt pouze zřejmý. Jakmile stávající já klesne pod příslušnou prahovou hodnotu kapacity, není schopna generovat své vlastní nezávislé zájmy a navzdory povrchním vnějším zjevům je její základní zájmy skutečně definováno dřívějším já. Zájmy současného já nejsou přímo autoritativní, protože jsou to pouze zjevné zájmy. Dále, i kdybychom akceptovali, že současné já má své vlastní nezávislé zájmy, existují i jiné důvody, proč tyto zájmy považovat za postrádající autoritu. Pokud člověk trvá na tom, aby byla respektována autonomie před dobročinností, nebo pokud je kapacita autonomie považována za základní jádro osoby, budou zájmy dřívějšího já považovány za autoritu nad současným já, protože pouze dřívější já je schopen samostatnosti. Analýza Ronalda Dworkina kombinuje všechny tyto argumenty (Dworkin 1993).

Různé verze prahového přístupu navrhují poněkud odlišné prahové hodnoty, kdy současné zájmy dříve kompetentního jednotlivce přestanou být autoritativní. Obvykle se připouští, že pouhá ztráta rozhodovací kapacity je nedostatečná (Dworkin 1993, 222-29). Schopnost rozhodování je závislá na kontextu a závisí na složitosti příslušných informací, které musí tvůrce rozhodnutí zpracovat. Osoba může ztratit schopnost činit velmi složitá lékařská rozhodnutí a přitom být stále schopna rozhodovat o jednodušších každodenních záležitostech. Zániky této povahy by nedaly náhradníkovi licenci slevu na současném blahu jednotlivce ve prospěch toho, na čem mu záleželo dříve. Naopak,transformace, které by mohly opustit autoritu s minulým já, musí zahrnovat větší globální ztrátu kapacity, takže už v žádném kontextu již nelze vytvářet zájmy zvláštního, morálně závažného typu. Při překročení tohoto prahu přestává být bytost určitého morálně privilegovaného druhu: například přestává být autonomním jednotlivcem nebo se z člověka stává neosobní. Pokud autonomní jednotlivec zcela ztratí schopnost samostatnosti - myšlenka pak jde - může mít s neautonomním já spojené nějaké místní (možná pouze iluzorní) zájmy, ale jeho záležitosti by měly být vedeny v souladu s jeho dřívějšími přáními vyjadřujícími jeho autonomie. Nebo v paralelní verzi, pokud se osoba změní na neosobní, může mít jako místní neosobní nějaké místní (možná iluzorní) zájmy,ale jeho záležitosti by měly být vedeny tak, aby prosazovaly zájmy osoby, kterou býval.

V tomto základním rámci je možné několik variant, v závislosti na tom, co je považováno za základní charakteristiku osoby, nebo, pokud člověk uznává schopnost autonomie jako podstaty osobnosti, v závislosti na tom, co je považováno za hlavní aspekty autonomie. Vlivná práce Ronalda Dworkina hájí schopnost autonomie jako relevantní práh, přičemž autonomie je interpretována jako „schopnost jednat podle skutečné preference nebo charakteru nebo přesvědčení nebo pocitu sebe sama“(Dworkin 1993, 225). Pokud jednotlivec ztratil takto chápanou autonomii, tento názor diktuje, že její současné zájmy (iluzorní nebo neuznatelné) nemají žádnou pravomoc rozhodovat o jejím zastoupení a že by se měla starat o své dřívější zájmy, a to před ztrátou.

Je však důležité si povšimnout, že schopnost autonomie, jak je vykládána Dworkinem, zahrnuje dvě odlišné schopnosti: (1) schopnost obhájit „skutečnou preferenci nebo charakter nebo přesvědčení nebo smysl pro sebe“- to, co lze nazvat - zkrátka schopnost hodnotit - a (2) schopnost jednat podle něčeho přesvědčení, tj. schopnosti uznat své hodnoty ve složitých podmínkách skutečného světa. U mnoha poruch mozku se tyto dvě schopnosti rozpadají. Například pacient ve středních stádiích Alzheimerovy choroby si může zachovat skutečné hodnoty - může se držet rodinných vazeb nebo přesvědčení, že pomoc druhým je dobrá - a přesto díky rychlému zhoršení krátkodobé paměti,může být neustále zmatená a neschopná přijít na to, jak tyto hodnoty uznat za konkrétních okolností svého života. Soubor hodnot, který si pacient zachovává, by obvykle byl zkrácením původní sady, což by představovalo potenciál pro střet zájmů dřívějšího a současného já. Například, dříve, osoba mohla ocenit nezávislost nad vším ostatním, a tak byl neústupně proti prodloužení jejího života, pokud se vyvinula Alzheimerova choroba. Nyní, v mírných stádiích Alzheimerovy choroby, ztratila svůj závazek k nezávislosti, ale stále si cení emocionálních vazeb s členy rodiny, a tak má silný zájem na dalším životě. O přístupu Dworkina k rozhodnutím jménem tohoto jednotlivcejejí současné zájmy nesmějí potlačovat její dřívější zájmy, protože ztratila své postavení autonomního agenta: kvůli jejímu zmatku není schopna jednat podle jejího závazku k rodinným svazkům nebo jiným hodnotám - není schopna běžet její život svými vlastními světly, to znamená vládnout sobě. Avšak z alternativního pohledu (Jaworska 1999) jsou pro autonomii a osobnost nejdůležitější výchozí body autonomního rozhodování: skutečné hodnoty, které daná osoba stále drží. Dokud je jedinec schopen ocenit, zůstává bytostí morálně privilegovaného typu a zájmy vyplývající z jejích hodnot mají pravomoc diktovat, jak by se s jednotlivcem mělo zacházet. Osoba nemusí být schopna uznat své hodnoty sama - je součástí role náhradní role, která má s tímto úkolem pomoci. Ve zkratce,z tohoto alternativního pohledu lze hodnotící schopnost označit morálně rozhodující práh, nad nímž mohou být současné zájmy bývalého kompetentního jednotlivce autoritativní pro rozhodnutí náhradní osoby a konfliktní zájmy předchozího já lze zrušit.

Dva názory, o nichž jsem právě hovořil, sdílejí základní myšlenku prahové hodnoty kapacity, za kterou ztrácí autoritu současné zájmy jednotlivce. Tato myšlenka byla zpochybněna několika způsoby.

3.2 Výzva I: Apelujte na výhledovou perspektivu rozhodování

Nejjednodušší výzva zdůrazňuje, že rozhodování neodmyslitelně zahrnuje perspektivu orientovanou na současnost a budoucnost: náhradní pacient musí před pacientem učinit nejlepší rozhodnutí o tom, jak řídit život tohoto pacienta od nynějška. Pacient mohl mít v minulosti různé zájmy, ale jak mohou být relevantní pro aktuální rozhodnutí, která mohou ovlivnit pouze současnost a budoucnost, ale nikoli minulost? Tento přístup jej může považovat za nešťastný, že minulé zájmy pacienta nebyly naplněny, ale trvá na tom, že tento nešťastný fakt nelze napravit a že není možné využít stravování k tomu, aby se při současném rozhodování ušly zájmy (Dresser 1986).

Zastánce prahového pohledu, jako je Dworkin, by v reakci na to zdůraznil dva body:

Za prvé, v současnosti mohou být často uspokojeny zájmy minulosti. Dworkin rozlišuje mezi tím, co nazývá „zážitkové“a „kritické“zájmy (Dworkin 1993, 201-08). Zkušenostní zájmy jsou zhruba zájmy mít žádoucí pociťované zážitky, jako je požitek (a vyhýbat se nežádoucím zážitkům, jako je nuda). Tyto zájmy jsou skutečně spojeny s přítomností: nemá smysl se snažit uspokojit své minulé zážitkové zájmy o konkrétní požitek (například při hraní s panenkami), pokud v současné době nemá naděje, že by si požitek z toho, co užil, užít si v minulosti. Naopak kritické zájmy nejsou vázány na zkušenost jejich uspokojení; jedná se o zájmy o to, aby se jedna z hodnot nebo starostí stala skutečností, jako je rodič. “zájem o úspěch a prosperitu svého dítěte nebo zájem námořníka o zachování jeho krásné dřevěné lodi. Podle Dworkina mohou být takové zájmy smysluplně uspokojeny, i když patří do minulosti: například i po smrti námořníka má smysl zachovat loď, o kterou se staral, a udělat to pro něj. Stejně tak podle Dworkina má smysl uspokojit kritické zájmy dříve kompetentní osoby, jako je například zájem vyhnout se rozhořčení demence, a to i v případě, že tyto kritické zájmy již nyní nerozumí.má smysl zachovat loď, o kterou se staral, a udělat to pro něj. Stejně tak podle Dworkina má smysl uspokojit kritické zájmy dříve kompetentní osoby, jako je například zájem vyhnout se rozhořčení demence, a to i v případě, že tyto kritické zájmy již nyní nerozumí.má smysl zachovat loď, o kterou se staral, a udělat to pro něj. Stejně tak podle Dworkina má smysl uspokojit kritické zájmy dříve kompetentní osoby, jako je například zájem vyhnout se rozhořčení demence, a to i v případě, že tyto kritické zájmy již nyní nerozumí.

Zadruhé, z pohledu, jako je Dworkin, jsou minulé kritické zájmy jednotlivce, který dříve disponoval schopností autonomie, v zásadním smyslu stále jeho zájmy v současnosti, i když se o ně již nemůže zajímat. Toto je základní prvek tvrzení, že pacientovo dřívější autonomní já má autoritu nad jejím současným neautonomním já. Myšlenka je taková. Pro každou osobu jsou její nejdůležitější zájmy, které sama pro sebe definovala. A to platí i pro jedince, který ztratil schopnost samostatnosti nebo své osobnosti: pokud jedinec přežije ztrátu jako numericky stejná entita, její zájmy pramení z autonomie (nebo z jejich podskupiny, kterou lze stále uspokojit) zůstávají jejími nejdůležitějšími zájmy, i když se jim teď nemůže dovolit,a jsou v tomto smyslu „minulostí“. Dworkin tak nabízí silné odůvodnění, proč uspokojení „minulých“zájmů může v současnosti záležet a velmi hluboce.

3.3 Výzva II: Cvičení vůle jako bod autonomie

Verze prahového pohledu, které považují schopnost autonomie za relevantní prahu, mohou být zpochybněny přístupy, které vrhají požadavky na kapacitu autonomie jako tak minimální, že každý jednotlivec schopný generovat nezávislé zájmy ve svém zhoršeném stavu se považuje za autonomní. U těchto přístupů se střety mezi dřívějšími zájmy založenými na autonomii a pozdějšími zájmy již neukládají nemožné, a nárok na autoritu předchozího autonomního já nad současným neautonomním já ztrácí své sousto: práh autonomie je tak nízký, že přestat označovat jakýkoli sporný rozdíl v autoritě. Reakce Seany Shiffrina na Dworkina lze interpretovat jako pohled tohoto druhu (Shiffrin 2004). Shiffrin vidí klíčový bod autonomie ve schopnosti vykonávat vlastní vůli:schopnost ovládat své zkušenosti prostřednictvím uzpůsobení své vlastní volby. Shiffrin zdůrazňuje, že pokud má jednotlivec tuto schopnost, jeho výkon vyžaduje ochranu, a to je zásadní součást toho, co chráníme, když respektujeme autonomii. Na tomto obrázku, pokud je jednotlivec schopen vybírat, mít preference, projevovat vůli atd., Existuje odůvodnění pro uspokojení jeho současných zájmů, a tak jeho současné zájmy mají pravomoc potlačovat zájmy, které se v minulosti vyskytly..projevit závěť atd., existuje zdůvodnění pro uspokojení jeho současných zájmů, a tak jeho současné zájmy mají pravomoc potlačovat zájmy, které se v minulosti vyskytly.projevit závěť atd., existuje zdůvodnění pro uspokojení jeho současných zájmů, a tak jeho současné zájmy mají pravomoc potlačovat zájmy, které se v minulosti vyskytly.

Navrhovatel prahového pohledu může v reakci na to uznat důležitost schopnosti ovládat vlastní zkušenosti prostřednictvím aktů vůle, ale stále trvá na tom, že robustnější kapacita pro autonomii - například kapacita, která zahrnuje vyjádření hodnot a nejen pouhé preference - má morální význam úplně jiného řádu. Tento rozdíl pak může podpořit postoj, že v případě konfliktů mezi dřívějším já schopným takové robustní autonomie a současným já pouze schopným vykonávat vůli, si dřívější já zachovává autoritu a její zájmy by měly být respektovány.

3.4 Výzva III: Ztráta osobní identity

Podle prahových názorů má dřívější já pravomoc určit celkové zájmy pacienta, protože současné já ztratilo zásadní schopnosti, které by mu umožnily znovu zakotvit tyto obecné zájmy. Tento obrázek předpokládá, že dřívější a současné já jsou fáze života jedné entity, takže navzdory mluvení o místních zájmech spojených s každou životní fází existuje mezi nimi základní kontinuita zájmů. Jedná se však o velmi podstatný předpoklad a byl napaden odvoláním se na vlivný účet metafyziky osobní identity v průběhu času, účet psychologické kontinuity. Zjevně je myšlenka, že v důsledku drastické transformace něčí psychologie, jako je Alzheimerova choroba, člověk nepřežije jako numericky stejný člověk,Ať už tedy nějaké zájmy někoho předchůdce v jeho těle mohly mít, nejsou vhodným základem pro rozhodnutí jménem nového jednotlivce, který se objevil po transformaci (Dresser 1986). Nedostatek identity mezi dřívějším a současným já podceňuje autoritu prvního nad druhým.

Tento přístup funguje nejlépe v případech, kdy můžeme předpokládat, že nová entita vznikající po psychologické transformaci je stále osobou: zájmy dřívějšího já nemohou diktovat, jak by se mělo se současným já zacházet, protože by to bylo jasné porušení práva osob umožnit jedné osobě uzurpovat záležitosti druhé. (Někteří mohou pochybovat o tom, zda je ztráta numerické identity bez ztráty osobnosti možná v jakémkoli případě demence nebo poškození mozku v reálném životě, ale teoretický bod stále platí.) Co však, pokud je psychické zhoršení skutečně dost závažné na to, aby se odstranilo výsledná entita schopností člověka?

Někteří by mohli vidět ztrátu osobnosti jako zvláště zřetelný znak změny v numerické identitě: pokud současné já není ani osoba, pak nemůže být současné já to samé jako dřívější já. Jak však zdůraznil David DeGrazia, tato linie uvažování spočívá na nedefinovaném (a kontroverzním) předpokladu, že jsme v podstatě lidé (DeGrazia 1999). Pokud nejsme v zásadě osoby - ale spíše například vědomé mysli jiného, méně složitého druhu - jedinec může velmi dobře ztratit vlastnosti člověka bez jakéhokoli ohrožení jeho numerického přežití.

Přesto, i když nejsme v zásadě osoby, jsme z psychologického pohledu na naši identitu v podstatě definováni našimi psychologickými vlastnostmi. Pokud se tyto vlastnosti změní dostatečně drasticky, starý jedinec přestane existovat a vznikne nový jedinec. A přeměna člověka na neosobu se zdá být drastickou psychologickou proměnou. I když má tedy DeGrazia pravdu, že ztráta numerické identity nevyplývá automaticky ze ztráty osobnosti, je z psychologického pohledu na naši identitu jistě možné a možná dokonce pravděpodobné, že přeměna osoby na neosobu by zahrnovala taková hluboká psychologická změna, která má za následek početně novou bytost. Jak bychom měli v takových případech rozhodovat o střetech mezi dřívějším a současným člověkem?

Z jednoho pohledu, pokud se osoba v pozdějších stádiích demence změní na nového jednotlivce, to samo o sobě podkopává pravomoc předchozí osoby nad jejím nástupcem, bez ohledu na to, zda je nástupce osobou nebo ne. Proč by měl nakonec jiný člověk diktovat, jak se má se současným já zacházet? V literatuře však lze nalézt i více odstupňovaných pozic. Buchanan a Brock (1990) vidí autoritu dřívějšího já v případech ztráty numerické identity jako rozhodující závislost na tom, zda současné já je stále osobou. Přijímají, že pokud je současným já osoba, bylo by porušením jejích práv jako osoby umožnit jiné osobě ovládat její záležitosti. Pokud však současné já už není člověk, postrádá stejná práva. A jak to vidí Buchanan a Brock,dřívější já má „něco jako vlastnické právo… určit, co se stane s jeho nástupcem [ne] osoby“(166). To znamená, že pokud člověk přestane existovat změnou v neosobu, zachová si kvazi-vlastnické právo ovládat výsledného neosobu, pravděpodobně stejným způsobem, že když člověk přestane existovat změnou v mrtvolu, má kvazi - vlastnické právo na kontrolu výsledné mrtvoly. Proto, v tomto přístupu, i když dřívější a současné já jsou zřetelnými jedinci, má dřívější já pravomoc určit, co se stane se současným já, pokud je současné já zbaveno osobnosti. Tímto způsobem je vzkříšena myšlenka prahu kapacity, za níž dřívější já získává pravomoc diktovat záležitosti současného já.navzdory předpokladu, že dřívější a současné já nejsou téhož jednotlivce. Tentokrát je však základ autority odlišný: není založen na kontinuitě celkových zájmů mezi oběma já, ale spíše v kvazi-vlastnickém právu předchozího já. Mějte však na paměti, že tvrzení, že by se kvazi vlastnická práva mohla rozšířit na práva nad nástupci, kteří jsou přesto vědomými bytostmi, je kontroverzní a vyžaduje další obranu.

3.5 Výzva IV: Závažnost obezřetnosti

Je možné zachovat intuitivní myšlenku, že slabost psychologických vazeb mezi oběma já podkopává autoritu dřívějšího já nad současným já, aniž by akceptoval metafyzický názor, že dřívější a současné já jsou numericky odlišné entity. Předpokládejme, že trváme na tom, že i nejdramatičtější mentální zhoršení není rovnocenné smrti - že stejný jednotlivec přetrvává skrz pustošení Alzheimerovy choroby. Stále můžeme zpochybňovat kontinuitu zájmu mezi dřívějším a současným já tím, že prozkoumáme obavy, které by si dřívější a současné já navzájem náležitě vyžádaly (McMahan 2002).

Každý z nás má obvykle jedinečný druh zájmu o naše vlastní minulé i budoucí já: záleží na vás, velmi zvláštním způsobem, co se s vámi stane, jaké zážitky podstoupíte, jak jednáte atd., v budoucnu a v minulosti. Nazvěte tento zvláštní druh obav z obezřetnosti. Obvykle předpokládáme, že obezřetnostní obezřetnost striktně sleduje osobní identitu: člověk má obezřetnostní obavu pouze pro sebe a člověk se takto vždy zajímá. Naproti tomu Jeff McMahan tvrdil, že (přinejmenším v mezích numerické identity) by obezřetnostní zájem měl sledovat také stupeň psychologických vazeb: obezřetnostní obojstrana dvou osob v různých životních etapách pro sebe by měla být úměrná úměrné slabost psychologické souvislosti mezi nimi (McMahan 2002, 69-82). V souvislosti s vážnými psychologickými proměnami způsobenými nemocí, jako je Alzheimerova choroba, to znamená, že přiměřená úroveň obezřetnostního zájmu dřívějšího a současného já pro sebe by byla spíše mírná. Obě já nejsou vázána dostatečně silným společným zájmem obezřetnosti, a tak se předchozí zájmy osoby, bez ohledu na to, jak důležité, nepřevádějí jako zvláště důležité zájmy jejího současného psychologicky odpojeného já. Případné konflikty mezi zájmy obou já se nyní podobají střetům mezi dvěma entitami se zcela nezávislými zájmy. Obě já nejsou vázána dostatečně silným společným zájmem obezřetnosti, a tak se předchozí zájmy osoby, bez ohledu na to, jak důležité, nepřevádějí jako zvláště důležité zájmy jejího současného psychologicky odpojeného já. Případné konflikty mezi zájmy obou já se nyní podobají střetům mezi dvěma entitami se zcela nezávislými zájmy. Obě já nejsou vázána dostatečně silným společným zájmem obezřetnosti, a tak se předchozí zájmy osoby, bez ohledu na to, jak důležité, nepřevádějí jako zvláště důležité zájmy jejího současného psychologicky odpojeného já. Případné konflikty mezi zájmy obou já se nyní podobají střetům mezi dvěma entitami se zcela nezávislými zájmy.

David DeGrazia se pokusil čelit tomuto obrazu tím, že navrhl, že kromě faktorů diskutovaných McMahanem může být přiměřený stupeň obezřetnosti starším já pro současné já podpořen autonomně vytvořeným sebeprávem dřívějšího já: pokud dřívější já identifikováno se současným já, ve smyslu vnímání současného já jako skutečné fáze v rozvíjejícím se komplexním vyprávění jejího života, je odůvodněné silné obezřetné znepokojení (DeGrazia 2005, 196). Kupodivu tento pohled činí racionální úroveň obezřetnosti v budoucnosti částečně záležitostí volby dřívějšího já. Na rozdíl od našich běžných zájmů o konkrétní plány, projekty, jiné lidi atd., Které jsou na nás, je obezřetnostní obava požadavkem racionality a neměla by být záležitostí volby. Stejně jako nemůžeme racionálně mít obezřetnost na někoho jiného jednoduše proto, že jsme náhodou začlenili (možná klamně) svůj život do našeho sebeprávě, podobně, pokud nám není jinak zaručeno, že máme obezřetnost pro své vlastní budoucí já, nemůžeme změnit to jednoduše na základě toho, jak jsme náhodou vytvořili náš příběh.

Vraťte se tedy na McMahanovu fotku. Pokud jsou zájmy dřívějšího a současného já skutečně obezřetně odcizeny a nezávislé, jak bychom měli vyřešit konflikty mezi nimi?

Když je současné já stále osobou, její práva jako osoby vyžadují, aby její zájmy mohly kontrolovat její léčbu a proti tomu, aby zájmy dřívějšího sebe sama zasahovaly; jakákoli slabost v obezřetném spojení současného já s dřívějším já tento postoj pouze posiluje. Jak bychom však měli vyvážit zájmy obou obezřetně odcizených já, když současné já není osoba?

Samotný McMahan naznačuje, že v konfliktu mezi dřívější osobou a současnou neosobou by zájmy starší osoby měly převrátit (McMahan 2002, 502-03). Zdůrazňuje, že dřívější já je „vyšší já“, „racionální a autonomní“a že její zájmy jsou spojeny s dominantní, podstatnější a zdlouhavější částí života integrovanou - prostřednictvím silných obezřetnostních vazeb mezi jejími různými stádii - do jednoho sjednocený segment života. Součástí McMahanova uvažování je ale také to, že zájmy současného neosobního typu nejsou jako druhy zájmů příliš podstatné. Zde se McMahan spoléhá na specifika příkladu konfliktu, který analyzuje (verze příkladu „preference zemřít“, kterou jsme viděli dříve),spolu s kontroverzním tvrzením, že těžce dementní pacient nebude mít silný zájem na dalším životě.

Zatímco McMahan může mít pravdu, že silné zájmy starší osoby převyšují poměrně triviální zájmy současného neosobu, jeho odpověď však zahrnuje pouze podmnožinu možných konfliktů mezi dřívějším a současným já. Je mnohem obtížnější rozhodovat mezi oběma já, když jsou také významné zájmy současného neosobu. Tvrdil jsem (Jaworska nepublikovaná), že když jsou zájmy dřívější osoby relativně malé, měly by se podstatně projevit zájmy současného neosobníka. Například, pokud například dřívější já mělo jen relativně slabou preferenci zemřít - řekněme, že prostě nechtěla dále komplikovat vztahy s členy rodiny, o které se tolik nestarala - podstatný zájem současného já o pokračování v životě by mělo zvítězit. Více kontroverzně,Také jsem tvrdil, že vysoce životně důležité zájmy současného neosobního člověka by měly převrátit i některé netriviální, spíše vážné zájmy předchozí osoby. Ve standardní verzi scénáře „preference zemřít“je tedy v sázce na dřívější já spíše vážný zájem na zachování integrity jejího životního příběhu. Tento zájem však nedosahuje úrovně vysoké vitality, protože existuje jen tolik škod, že období senility na konci života může způsobit jinak úspěšnému životnímu vyprávění. Naproti tomu současný zájem o její vlastní přežití je velmi důležitý. Na rozdíl od dřívějšího vlastního zájmu je také aktivním zájmem - pokračující subjekt zájmů musí být do něj silně obezřetně investován. Tyto faktory kombinují půjčky, v tomto scénářiprioritou zájmu současného já.

Bibliografie

  • Brock, D., 1995, „Smrt a umírání: eutanazie a trvalý život: etické problémy“, v Encyklopedii bioetiky (svazek 1), W. Reich (ed.), New York: Simon a Schuster, 2. vydání, str. 563-72.
  • Buchanan, AE a Brock, DW, 1990, Rozhodování pro ostatní: Etika náhradního rozhodování, Cambridge: Cambridge University Press.
  • Cantor, N., 2005, „Bane náhradního rozhodování: Definování nejlepších zájmů nikdy nekompetentních osob“, The Journal of Legal Medicine, 26 (2): 155-205.
  • DeGrazia, D., 1999, „Advance Directions, Dementia a 'Someone Else Problem',“Bioethics, 13 (5): 373-91.
  • DeGrazia, D., 2005, Human Identity and Bioethics, Cambridge: Cambridge University Press.
  • Dresser, R., 1986, „Život, smrt a nekompetentní pacienti: Koncepční nemoci a skryté hodnoty v zákoně“, Arizona Law Review, 28 (3): 373-405.
  • Dworkin, R., 1993, Life's Dominion: Argument o potratu, eutanazii a individuální svobodě, New York: Knopf.
  • Jaworska, A., 1999, „Respektování okrajů agentury: Pacienti s Alzheimerovou chorobou a schopnost hodnotit,“Filozofie a veřejné záležitosti, 28 (2): 105-138.
  • Jaworska, A., nepublikovaný, „Zmizející osoby a autorita bývalého já: dilemata při Alzheimerově nemoci.“
  • McMahan, J., 2002, Etika zabíjení: Problémy na okraji života, Oxford: Oxford University Press.
  • Schapiro, T., 1999, „Co je to dítě?“Ethics, 109 (4): 715-738.
  • Shiffrin, SV, 2004, „Advance Directions, Beneficence, and Trvale Demented.“v Dworkin a jeho kritici s odpověďmi Dworkina, J. Burley (ed.), Oxford: Blackwell, s. 195-217.

Další internetové zdroje

  • Vzorová předběžná směrnice, Americká akademie rodinných lékařů
  • Příspěvky o pokročilých směrnicích, na philpapers.org.

Doporučená: